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Ectopie testiculaire (cryptorchidie
(étymologiquement testicule caché))
L'ectopie est la situation topographique anormale d'un organe. L'ectopie
testiculaire est aussi dite "position cachée des testicules". Au cours
du développement de l'embryon le testicule est situé au contact du
diaphragme primitif puis migre dans la partie moyenne de l'abdomen avant
de descendre dans les bourses. L'ectopie testiculaire peut être uni ou
bilatérale. L'ectopie inguinale se traduit par un vide uni ou bilatéral
dans les bourses ou l'absence de un ou deux testicules. La position
anormale du testicule entraîne à la puberté une atrophie de l'organe
avec défaut de sécrétion de spermatozoïdes. Une intervention
chirurgicale (orchidopexie) permet d'y remédier.
Les garçons nés à terme ont 3 à 4 % de risque d'être cryptorchides, en
sachant que les testicules peuvent achever leur descente dans le scrotum
jusqu'à l'âge de 6 mois.
En cas de cryptorchidie unilatérale (d'un seul côté), le testicule en
place suffit à assurer la fertilité.
L'intérêt des examens et analyses complémentaires se discute en raison
de leur efficacité. Ils sont inutiles en cas de testicule palpable dans
la région inguinale et très peu fiables en cas de testicule non
palpable, certains examens (échographie, scanner, IRM) peuvent cependant
être demandés afin de localiser le testicule dans l'abdomen. Dans tous
les cas, l'intervention chirurgicale, simple avec peu de complications,
est nécessaire. Réalisée sous coelioscopie, grâce à une caméra
introduite dans l'abdomen par une incision très petite.
La cause de cette insuffisance de migration reste aujourd'hui inconnue :
mauvaise irrigation artérielle, compression par une hernie associée...
Dans le cas des personnes atteintes de spina bifida, vérifier que les 2
testicules soient bien descendues dans les bourses. Une ectopie
testiculaire non traitée peut entraîner vers 30-35 ans un cancer des
testicules.
Hypospadias
Malformation dans laquelle le méat urétral s'ouvre à la face inférieure
de la verge.
Dans le cas d'un hypospadias pénien ou péno-scrotal, le méat est situé à la
racine de la verge. Le prépuce, exagérément développé retombe en falot
sur le gland imperforé. Il y a souvent une coudure importante de la
verge.
Dans le cas d'un hypospadias périnéal ou postérieur ou vulviforme,
l'orifice est très postérieur, la verge très coudée et les deux
hémi-scrotums peuvent poser le problème de l'ambiguïté sexuelle. Il n'y
a donc pas là qu'un problème urologique, des examens complémentaires
sont à envisager (génitographie, étude des gonades ...) ; une
orientation pour l'avenir de l'enfant par rapport au sexe d'élevage doit
être décidée dans les 3 premiers jours de vie, avant la déclaration à
l'état civil.
La conséquence de ces malformations est une gêne à la miction (uriner),
et plus tard une difficulté à déposer le sperme au fond du vagin donc
une diminution du pouvoir fécondant.
Le traitement chirurgical (souvent 2 interventions) par des équipes très
spécialisées s'impose chez le jeune enfant, avant 24 mois si possible.
Epispadias
Très rare, il s'agit d'une fissure antérieure du bas appareil urinaire
(orifice de l'urètre sur la face dorsale de la verge) retrouvée dans
toute exstrophie vésicale mais qui peut cependant exister à l'état
isolé. L'incontinence, souvent associée est là le principal problème.
Rien à voir donc avec l'hypospadias.
Phimosis
Le phimosis est un rétrécissement de l'orifice du prépuce,
ayant pour conséquence une impossibilité, ou au moins une difficulté, à
rétracter le prépuce au-dessous du gland. Cette situation, normale chez
le nouveau-né, disparaît naturellement vers l'âge de 3-4 ans
(éventuellement après une simple libération d'adhérences par le
médecin). Seulement 1% des garçons ont un phimosis à l'âge de 17 ans.
Phimosis et brièveté du frein peuvent être associés.
Si le phimosis persiste après l'âge de 5-6ans, on conseille un
traitement chirurgical. Parfois, le rétrécissement du prépuce est modéré
et ne se manifeste que plus tard, lors des premiers rapports sexuels, du
fait de l'augmentation du calibre de la verge lors de l'érection (alors
qu'il n'y aucune gêne en dehors des érections). Chez le sujet âgé, le
phimosis peut survenir alors qu'il n'y avait pas de problème auparavant,
en raison d'une affection de la peau qui rend le prépuce moins souple,
en particulier du fait d'un lichen scléreux (voir ci-dessous). Le
traitement du phimosis est la circoncision (exérèse complète du
prépuce), ou une plastie du prépuce.
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Paraphimosis
Le paraphimosis correspond à une augmentation du volume du prépuce par
un oedème qui empêche de recalotter le prépuce sur le gland. Cette
situation peut survenir quand le prépuce est resté décalotté, en
particulier après la toilette chez le petit enfant, pendant le sommeil,
ou surtout chez l'adulte quand le prépuce n'est pas remis en place après
la pose d'une sonde urinaire. Le prépuce a alors tendance à enfler et à
devenir oedémateux jusqu'à ce qu'on le replace dans sa position normale.
Cela est tout à fait bénin, et prend fin dès que le prépuce est remis en
position normale. Le traitement ne nécessite en général qu'une
compression manuelle du prépuce pour diminuer l'œdème et pouvoir
recalotter. En cas de persistance, il faut consulter un médecin.
Rarement, une simple incision sous anesthésie locale peut s'avérer
nécessaire pour réduire le paraphimosis. S'il existe un phimosis
sous-jacent, celui-ci nécessite un traitement approprié.
Qu'est-ce que la brièveté du "frein du prépuce" ?
Le "frein du prépuce" est le repli de peau situé à la partie inférieure
du gland, et n'a aucune utilité particulière. Quand il est trop court,
il peut entraîner une légère bascule du gland vers le bas lors de
l'érection et une douleur: on parle alors de brièveté du frein. Parfois,
un frein court peut se déchirer spontanément lors d'une érection, et
entraîner un saignement. Cela n'a aucune importance et peut même régler
le problème.
En cas de récidive, ou en cas de brièveté du frein gênant les rapports,
on conseille une minime intervention, dite "plastie du frein", pour
régler le problème. Cette petite opération consiste simplement à faire
une plastie qui allonge le frein (ce n'est pas une circoncision).
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Adhérences préputiales
Une adhérence préputiale est une zone d'adhérence anormale entre
la face interne du prépuce et le gland. Cette situation tout à fait
bénigne est fréquente chez le petit enfant, et c'est pour cela qu'on
conseille assez tôt de décalotter régulièrement le prépuce lors de la
toilette.
Rarement, on peut voir des adhérences chez l'adulte en cas d'abstinence
prolongée et/ou de négligence prolongée à décalotter le prépuce lors de
la toilette. La libération de ces adhérences se fait simplement en
consultation chez le petit enfant , mais peut nécessiter une courte
anesthésie chez l'adulte.
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Qu'elle est la taille normale de la
verge ?
La taille du pénis se mesure du pubis au bout du gland, le pénis
étant en traction et à 90° par rapport à l'abdomen. Dans la population
mâle, les résultats sont variables, mais la taille moyenne du pénis "au
repos" est ainsi de 11 à 13,1 cm; et la taille moyenne du pénis en
érection de 12,5 cm.
Référence: Campbell's Urology. Sixth Edition, W.B. Saunders,
Philadelphia, p. 1920, 1992.)
Peut-on augmenter la taille du pénis ?
Il n'existe pas de moyen médical d'augmenter la taille d'un
pénis, et il n'y a pas de technique chirurgicale permettant vraiment
d'allonger le pénis dont la longueur est en fait limitée par celle des
corps caverneux (érectiles).
Certaines techniques chirurgicales, dites "d'allongement de la verge",
ne consistent à faire qu'une "plastie" de la peau et du ligament situés
à la base de la verge, et ne font en réalité que simuler un allongement.
Par ailleurs, certaines techniques consistent à ajouter de la graisse
sous la peau de la verge pour augmenter le diamètre de la verge.
Le résultat esthétique de ces différentes techniques est souvent loin
des espérances des patients; et ces opérations, discutables pour de
nombreux spécialistes, sont donc très peu pratiquées.
Micropénis
Le "micropénis" est une anomalie congénitale observée chez le
nouveau-né. Dans ces cas, la longueur du pénis mesurée en traction est
inférieure à 1,9 cm (la longueur normale de la verge sous tension, chez
le nouveau-né, est de 2,5 cm). Cette anomalie peut survenir isolément,
ou être associée à des anomalies hormonales. Il est donc important pour
le pédiatre de faire des examens pour vérifier le taux des hormones et
l'absence d'anomalies associées. Le traitement du nouveau-né par
l'hormone mâle (testostérone) pendant 3 mois est habituellement efficace
dans les formes isolées.
Mieux vaut garder son identité - Une étude prospective réalisée par des
chercheurs de l'école de médecine John Hopkins aux États Unis semble
montrer que les garçons nés avec un micropénis assument mieux leur
sexualité et leur vie d'adulte s'ils conservent leur genre masculin que
s'ils modifient leur corps pour acquérir les caractéristiques féminines
avec les difficultés chirurgicales de construction de l'appareil génital
féminin que cela suppose et les traitements hormonaux qui en découlent.
Qu'appelle-t-on une "verge enfouie" ?
Observée chez l'enfant, cette situation correspond à une verge de
taille normale (par opposition à un "micropénis"), enfouie dans la
graisse devant le pubis ou la paroi de la bourse. Cette situation est le
plus souvent observée après une circoncision rituelle qui a mal
cicatrisé, mais parfois cela arrive spontanément. La verge paraît donc
petite, mais elle est en réalité de taille normale.
Généralement, les opérations correctrices pour désenfouir sont faites
assez tôt pour obtenir un résultat cosmétique satisfaisant avant la
scolarisation. Il faut demander conseil au médecin traitant ou au
pédiatre pour être dirigé vers un urologue infantile expérimenté. La
libération de la verge permet le plus souvent d'aboutir à un résultat
tout à fait satisfaisant
Qu'est-ce qu'une "fracture de la verge" ?
Il peut y avoir, rarement, des "fractures" de la verge qui
surviennent quand des mouvements contrariés accompagnent des rapports
sexuels vigoureux. Cette "fracture" est en fait une déchirure d'un ou
des deux corps caverneux. L'épisode aigu s'accompagne d'une douleur
brutale avec un hématome parfois impressionnant à la base de la verge,
la disparition immédiate de l'érection, et/ou une déviation de la verge
en érection.. Une intervention chirurgicale en urgence est indispensable
pour réparer la déchirure et éviter des séquelles, en particulier une
impuissance et/ou une déformation de la verge.
Verge coudée (La Peyronie)
Sclérose des corps caverneux, responsable d'une déviation de
la verge en érection.
Décrite par La Peyronie, médecin de Louis XV, cette maladie tout à fait
bénigne entraîne une induration localisée de la verge (en fait, de la
paroi des corps caverneux). La cause est inconnue. Il y a donc une
induration nette, palpable, au niveau de la verge, et une déviation de
la verge en érection du côté de la plaque (car le côté atteint se
distend moins que le côté normal lors de l'érection). Cette induration
inquiète souvent les patients et entraîne la consultation. Ce n'est
qu'en cas de déformation importante qu'il peut y avoir des troubles de
l'érection (impossibilité de pénétrer).
L'évolution, variable, se fait souvent vers la régression spontanée. Le
traitement initial est généralement basé sur la prise prolongée de
vitamine E. En cas d'échec du traitement médical, une intervention
chirurgicale est nécessaire si la déviation est vraiment gênante pour
les rapports sexuels. L'intervention consiste à raccourcir le corps
érectile (corps caverneux) du côté opposé à celui de la déformation, ce
qui permet donc de redresser la verge en érection. Il faut s'attendre à
une diminution de longueur de la verge en érection, de l'ordre de 1, 5
cm.
La maladie de La Peyronie est une maladie bénigne mais souvent
invalidante. En 1997 comme en 1743, le diagnostic d'une maladie de La
Peyronie reste avant tout clinique. Une meilleure compréhension de sa
pathogénie et de sa physiopathologie passe encore actuellement par une
description rigoureuse des paramètres cliniques, notamment les
circonstances de survenue, les signes locaux et les maladies générales
associées (collagénopathies). La clinique reste une étape fondamentale
non seulement pour le diagnostic de maladie de La Peyronie mais aussi
pour le choix du traitement et l'évaluation plus objective des
traitements médicaux actuellement testés.
Torsion du pédicule spermatique
Elle consiste en une torsion axiale du cordon spermatique pouvant
survenir à l'intérieur de la vaginale testiculaire (forme
intra-vaginale la plus fréquente) ou au-dessus de la vaginale (forme
supra-vaginale, néo-natale).
Elle peut survenir à tout moment de l'enfance ou de l'adolescence,
mais surtout avant 2 ans et au moment de la puberté.
Une forme mineure consiste en la torsion d'un résidu embryonnaire
(hydatide séssile de Morgagni).
Le tableau clinique comporte une douleur testiculaire très vive, à
début brutal, avec parfois irradiation abdomino-lombaire. La partie
correspondante du scrotum est souvent rouge et oedémateuse. La
palpation est presque impossible, le testicule étant souvent augmenté
de volume, rétracté à la racine du scrotum.
L'absence de fièvre, de signe urinaire, permettent théoriquement
d'éliminer une orchite ourlienne ou une orchiépididymite. Chez le
nouveau né, la notion de douleur manque, ne laissant que la
tuméfaction scrotale.
Devant un tel tableau, plutôt que de discuter d'autres diagnostics,
l'exploration chirurgicale s'impose. Elle est impérative dans les plus
brefs délais, même si le doute est permis avec une orchiépididymite.
Le traitement est très urgent car la vitalité du testicule est
compromise au bout de quelques heures (6 à 7 heures). Il suffit de
supprimer la torsion et de fixer le testicule. Le testicule
controlatéral est fixé systématiquement.
La torsion chez le nouveau-né est le plus souvent opérée à un stade où
le testicule n'est plus récupérable.
L'orchiépididymite aiguë
Elle est très difficile à différencier d'un tableau de torsion d'où la
règle absolue d'intervenir d'urgence dans tous les cas de syndrome
douloureux scrotal aigu pour ne pas passer à côté d'une torsion.
Elle peut aussi bien survenir chez le nourrisson que chez le grand
enfant.
Grosse bourse inflammatoire aiguë d'emblée, souvent avec syndrome
infectieux général, fièvre à 38° - 39° et signes urinaires (dysurie,
brûlures mictionnelles). On peut parfois sentir un gros épididyme
coiffant un testicule normal. Ces signes ne sont pas toujours aussi
caractéristiques. L'orchite, souvent bilatérale, est rare avant la
puberté.
Dans les cas d'infections urinaires de neurovessies la répétition de
cette infection peut mettre en jeu la fertilité.
Le varicocèle
Il s'agit d'une dilatation variqueuse des veines spermatiques. Chez
l'adolescent, toujours à gauche, il est lié à une insuffisance
valvulaire ostiale de la veine spermatique. En cas de varicocèle, chez
le jeune enfant, il faut toujours rechercher une tumeur rénale
susjacente (néphroblastome).
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